枯木逢春——大脑保卫战

61岁的老徐这几天感觉身体不是很好，2011年8月16突然感觉头晕不适，更着急的是左胳膊特别无力而且有点麻木。虽然没有冠心病、糖尿病，但老徐高血压有些年头了，还是个老烟枪（吸烟40多年），4年前还发过脑卒中，难道有又发脑卒中了？疑惑、焦虑下去医院看病了，一做检查把大家着实吓了一跳，当地医院的磁共振（MRI）提示“右侧颈总动脉闭塞 右锁骨下动脉重度狭窄”，这是个什么病啊，把医师也给难住了“做了这么多年医师，这种情况的确少见”。原来脑部的血供大部分由颈动脉供应，颈内动脉闭塞倒是常见，闭塞以后还有颈外动脉、椎动脉以及对侧颈动脉代偿一下，可整个颈总动脉闭塞，加上锁骨下动脉严重狭窄（锁骨下动脉血压不够，椎动脉的血就有可能倒流）岂不是一下子削减了大脑一伴的营养供给?

所幸的是这个闭塞的过程是个慢性的，大脑自身还有个缓慢适应缺血的过程，如果一下子就闭塞了，那就要脑梗死了。可现在大脑已经不能适应这种严重的缺血了，并且已经有症状了，再不治疗就真的要脑卒中了。当地医师表示治疗难度相当大，就光颈内动脉的病变国内敢做的医师就不多，何况这么严重的病变，估计国际上敢治的医师也不多啊！只能到上海、北京大城市碰碰运气了。

2011年8月25日，老徐一家人慕名来到上海，找到了在治疗颈动脉疾病颇有经验的曲乐丰教授，想碰碰运气。曲教授看到片子以后，也觉得病情的确少见，比较棘手，但也不是一点办法没有。教授安排老徐先住下来，进一步完善检查再说。老徐一家见肯收住入院，紧绷着的心弦稍微松了一些，可接下来的颈部MRA检查，让老徐一家陷入更深的焦虑。检查结果出乎所有人的意料，其结果比家里查出来的还差，供应老徐的四支血管，除了右侧的“全军覆没”，连左侧的都有问题。到底什么问题呢，MRA提示老徐的颈部血管情况是“右侧颈总动脉闭塞 右锁骨下动脉重度狭窄 右侧椎动脉狭窄 左侧颈总动脉开口狭窄”（图1），这就意味着如果病情再得不到控制，等到左侧颈动脉也闭塞后，老徐的大脑就只能靠左侧的椎动脉了，而从本来四支血管供血到最后一支（还不是主要的颈动脉），老徐的大脑岂不要枯竭。这突如其来的打击，已经彻底击垮了老徐一家人的心理防线，“看来我真的要等死了”老徐绝望了。看着患者如此痛苦与绝望，作为医师曲教授以及整个团队无比心酸。“虽然情况不理想，但也不要绝望，我们回去讨论一下，尽快制定出最佳治疗方案。”教授一半安慰患者，一半暗下决心为患者找到出路。赶往上海继续治疗。

接下来的几天，老徐一边积极配合各项检查，一边等着教授的治疗方案。其实拥有着丰富颈动脉开放手术经验和高超介入手术技巧的曲教授，在看到最终检查结果时已经在心里有了打算，在患者的身体检查表明一般情况可耐受手术时，教授最终定下了治疗方案即“杂交手术”。教授解释道：“患者的病情来看，传统的内膜切除难以解决颈总长段狭窄的问题，那就的使用血管旁路技术就是老百姓说的搭桥，可如果打过来的桥本身就“水源”不充沛也不行，所以左侧还得介入手术放个支架，解除狭窄解决“水源”问题。”得知手术方案后，老徐一家是喜忧参半，喜的是老徐有救了，忧的是手术到底考不靠谱，可想到病重的老徐不手术可能一年半载就脑梗死甚至死亡，而手术还有一线生机，最终决定同意手术。

所谓杂交手术就是开放手术和介入手术互相结合的一种手术方式，对设备要求较高，整个手术要求在DSA辅助下进行的。2011年8月30日手术正式开始，老徐的手术名称为“左侧颈动脉造影，支架成形术，左侧颈总-右侧颈总人工血管旁路术”，简单的可理解为在左侧颈动脉狭窄处放置支架使其恢复通畅，再使用一根人造血管把左侧的血“引流”到右侧。为了使患者的创伤做到最小同时减少器材的使用和节约费用，我们没有传统股动脉穿刺造影并支架成形，而是充分利用颈部切口完成所用所有手术操作。所以手术步骤先是常规解剖好左右侧的颈动脉备用，在显露好的做颈动脉上逆行穿刺试图导入导丝导管通过颈总动脉狭窄处，可是患者的颈动脉分叉特别高，位于下颌骨下缘，意味着根本没有足够的空间做穿刺，怎么办呢？难道股动脉难逃穿刺？

经过短暂的思考曲教授说：“不用，我们先吻合人工血管，利用人工血管为通道放置支架。”实在太妙了，这时候就体现到什么叫经验了！接下来选取6 mm×40 mm的人工血管与左侧颈总动脉吻合，利用吻合好的人工血管为通道，导丝导管先通过左侧总动脉开口，造影显示开口果然是重度狭窄，明确狭窄后成功置入一枚8 mm×37 mm球扩支架。接下来就可以行双侧颈总动脉的吻合了，经过皮下建立隧道，右侧颈动脉的吻合后桥终于搭好了。整个手术在近3 h的艰辛努力下，终于顺利的完成了。对于双侧同时手术的患者，术后切口血肿压迫窒息的概率相对较大，为了安全起见还是将患者送入监护病房。

术后第一天老徐病情就趋于平稳了，没有任何并发症，教授询问老徐有什么感觉。“除了切口有点痛，头脑清楚的很，而且左侧肢体比以前有力了很多”老徐有点兴奋的说。见到老徐一切平稳，曲教授悬着的心终于放了下来，觉得将老徐转会病房。接下来的几天，老徐的症状是一天好于一天，第三天已经下床活动，整个人精神很好，和家人谈笑风生。家人也反映说：“哎啊，以前老爷子性格孤僻，不爱说话以为是个性问题，如今开来还是脑部缺血导致功能障碍的原因啊。现在不但爱和我们聊天，而前记忆力也好多了，以前别提有多健忘了，还有啊他的实力也好多了，以前看东西雾蒙蒙，看来都是这个病啊”。

出院当天老徐激动地抓着曲教授的手，千言万语也难以表达他内心的感激：“没有您，我的大脑就要干枯死了，您救了我大脑，更救了我的生命解救了一个家庭啊！”。其实随着国民生活水平的提高，血管疾病也越来越常见，加上各级医师和老百姓对血管疾病的了解加深，越来越多的“疑难杂症”得以治愈，国民的生活质量也将被大大提高。

图1 箭头所示为右侧颈总动脉行走方向，现已经完全闭塞
图2 箭头所示为从左侧颈总动脉放置的支架和从左侧颈动脉“搭桥”到右侧的人工血管